Wirtschaftlichkeit, Zusatzbudgets, Praxisbesonderheit, Sonderbedarfszulassung
Praxisbesonderheit muss aus der Patientenstruktur begründet sein
Höheres Honorar erfordert überdurchschnittlich zu versorgenden Patientenstamm
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.06.2007, Az. L 7 KA 35/01
Ein höheres Honorar durch Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets "Psychosomatik, Übende Verfahren” sowie durch weitere Erweiterung des Praxisbudgets für Leistungen der Homöopathie jeweils nach A I B 4.3 EBM setzt voraus, dass der Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich hierbei aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben.
EBM A I B 4.3
Auszug aus den Gründen:
.....Nach A I B 4.3 EBM hängt die Erweiterung eines Zusatzbudgets von einem besonderen Versorgungsbedarf ab, dessen Vorliegen gerichtlich voll nachprüfbar ist. Er setzt mindestens eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraus, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Dies erfordert vom Leistungsvolumen her, dass bei dem Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze übersteigt. Zudem ist notwendig, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreicht, aber immerhin ein Indiz für eine entsprechende Spezialisierung darstellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12).
Da die Zuerkennung eines qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets bereits das Vorliegen struktureller Besonderheiten in der jeweiligen Praxis bedingt, ist für die Erweiterung eines solchen Zusatzbudgets darüber hinaus die Erfüllung weiterer Voraussetzungen erforderlich. Denn es darf in diesem Zusammenhang nicht außer Betracht gelassen werden, dass die Zusatzbudgets bereits darauf gerichtet sind, Eigenheiten von Praxen zu berücksichtigen, die sich aus einer speziellen fachlichen Qualifikation ergeben, und dass sie demgemäß bereits nach dem tatsächlichen Leistungsvolumen bemessen werden, das in diesem Bereich ein Arzt mit entsprechender Qualifikation in der Vergangenheit im Durchschnitt aufzuweisen hatte. Zudem darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Zuerkennung eines Zusatzbudgets überhaupt nur dann in Betracht kommt, wenn der Arzt eine deutlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegende Leistungsmenge abrechnet. Diese Gesichtspunkte lassen es notwendig erscheinen, die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach A I B 4.3 EBM über die bereits dargestellten Mindestvoraussetzungen hinaus weiterhin noch davon abhängig zu machen, dass die von dem antragstellenden Arzt mit speziellen Leistungen zu versorgende Patientenschaft in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ein Zusatzbudget der in Rede stehenden Art zuerkannt worden ist, abweicht und dass dadurch bei dem antragstellenden Arzt im Bereich des Zusatzbudgets ein Leistungsbedarf besteht, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgeht. Mit anderen Worten ist notwendig, dass der antragstellende Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben (vgl. BSG a. a. O.).
Diese Voraussetzungen hat der Kläger im Hinblick auf die von ihm begehrte Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” nicht erfüllt. In einer in den Verwaltungsvorgängen der Beklagten abgehefteten Übersicht, die die persönlichen Zusatzbudgetwerte des Klägers für das Zusatzbudget “Psychosomatik, Übende Verfahren” betrifft, hat die Beklagte zwar angegeben, dass der persönliche Wert des Klägers bei 131,48 gegenüber dem durchschnittlichen Fachgruppenwert von 31,99 liege. Ferner hat sie im Berufungsverfahren ausgeführt, der Kläger nehme auf der “Hitliste” der Allgemeinmediziner, die ebenfalls psychosomatische Leistungen abrechneten, etwa Platz 25 ein, was angesichts der Vielzahl von in Berlin zugelassenen Allgemeinmedizinern im oberen Bereich liegen dürfte. Diese Zahlen beruhen jedoch nach den eigenen Angaben des Klägers im Wesentlichen darauf, dass er mit der klassischen Homöopathie eine besondere Therapierichtung vertritt. Dieser Umstand lässt sich indes nicht auf strukturelle Besonderheiten seiner Patientenschaft zurückführen, weil derartige Besonderheiten nicht bereits dann vorliegen, wenn Arzt und Patientenschaft die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden bevorzugen. Erforderlich ist vielmehr, dass die bei der Patientenschaft des Arztes bestehenden Krankheitsbilder die Anwendung der von ihm angebotenen bestimmten Behandlungsmethode notwendig machen, weil z. B. andere Behandlungsmethoden bei dieser Patientenschaft aus medizinischer Sicht nicht oder nicht mehr angewandt werden können. Derartige Besonderheiten hat der Kläger jedoch weder vorgetragen noch sind sie sonst ersichtlich. Für eine Erweiterung des im Fall des Klägers nach der zweigipfligen Berechnungsmethode ermittelten und bereits im oberen Fallpunktzahlbereich angesiedelten Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” ist damit mangels besonderen Versorgungsbedarfs bereits tatbestandlich kein Raum.
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.06.2007, Az. L 7 KA 35/01
Ein höheres Honorar durch Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets "Psychosomatik, Übende Verfahren” sowie durch weitere Erweiterung des Praxisbudgets für Leistungen der Homöopathie jeweils nach A I B 4.3 EBM setzt voraus, dass der Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich hierbei aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben.
EBM A I B 4.3
Auszug aus den Gründen:
.....Nach A I B 4.3 EBM hängt die Erweiterung eines Zusatzbudgets von einem besonderen Versorgungsbedarf ab, dessen Vorliegen gerichtlich voll nachprüfbar ist. Er setzt mindestens eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraus, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Dies erfordert vom Leistungsvolumen her, dass bei dem Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze übersteigt. Zudem ist notwendig, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreicht, aber immerhin ein Indiz für eine entsprechende Spezialisierung darstellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12).
Da die Zuerkennung eines qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets bereits das Vorliegen struktureller Besonderheiten in der jeweiligen Praxis bedingt, ist für die Erweiterung eines solchen Zusatzbudgets darüber hinaus die Erfüllung weiterer Voraussetzungen erforderlich. Denn es darf in diesem Zusammenhang nicht außer Betracht gelassen werden, dass die Zusatzbudgets bereits darauf gerichtet sind, Eigenheiten von Praxen zu berücksichtigen, die sich aus einer speziellen fachlichen Qualifikation ergeben, und dass sie demgemäß bereits nach dem tatsächlichen Leistungsvolumen bemessen werden, das in diesem Bereich ein Arzt mit entsprechender Qualifikation in der Vergangenheit im Durchschnitt aufzuweisen hatte. Zudem darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Zuerkennung eines Zusatzbudgets überhaupt nur dann in Betracht kommt, wenn der Arzt eine deutlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegende Leistungsmenge abrechnet. Diese Gesichtspunkte lassen es notwendig erscheinen, die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach A I B 4.3 EBM über die bereits dargestellten Mindestvoraussetzungen hinaus weiterhin noch davon abhängig zu machen, dass die von dem antragstellenden Arzt mit speziellen Leistungen zu versorgende Patientenschaft in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ein Zusatzbudget der in Rede stehenden Art zuerkannt worden ist, abweicht und dass dadurch bei dem antragstellenden Arzt im Bereich des Zusatzbudgets ein Leistungsbedarf besteht, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgeht. Mit anderen Worten ist notwendig, dass der antragstellende Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben (vgl. BSG a. a. O.).
Diese Voraussetzungen hat der Kläger im Hinblick auf die von ihm begehrte Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” nicht erfüllt. In einer in den Verwaltungsvorgängen der Beklagten abgehefteten Übersicht, die die persönlichen Zusatzbudgetwerte des Klägers für das Zusatzbudget “Psychosomatik, Übende Verfahren” betrifft, hat die Beklagte zwar angegeben, dass der persönliche Wert des Klägers bei 131,48 gegenüber dem durchschnittlichen Fachgruppenwert von 31,99 liege. Ferner hat sie im Berufungsverfahren ausgeführt, der Kläger nehme auf der “Hitliste” der Allgemeinmediziner, die ebenfalls psychosomatische Leistungen abrechneten, etwa Platz 25 ein, was angesichts der Vielzahl von in Berlin zugelassenen Allgemeinmedizinern im oberen Bereich liegen dürfte. Diese Zahlen beruhen jedoch nach den eigenen Angaben des Klägers im Wesentlichen darauf, dass er mit der klassischen Homöopathie eine besondere Therapierichtung vertritt. Dieser Umstand lässt sich indes nicht auf strukturelle Besonderheiten seiner Patientenschaft zurückführen, weil derartige Besonderheiten nicht bereits dann vorliegen, wenn Arzt und Patientenschaft die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden bevorzugen. Erforderlich ist vielmehr, dass die bei der Patientenschaft des Arztes bestehenden Krankheitsbilder die Anwendung der von ihm angebotenen bestimmten Behandlungsmethode notwendig machen, weil z. B. andere Behandlungsmethoden bei dieser Patientenschaft aus medizinischer Sicht nicht oder nicht mehr angewandt werden können. Derartige Besonderheiten hat der Kläger jedoch weder vorgetragen noch sind sie sonst ersichtlich. Für eine Erweiterung des im Fall des Klägers nach der zweigipfligen Berechnungsmethode ermittelten und bereits im oberen Fallpunktzahlbereich angesiedelten Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” ist damit mangels besonderen Versorgungsbedarfs bereits tatbestandlich kein Raum.
MKG-Budget IBG (Individuelle Bemessungsgrundlage) für Zahnarzt
Durch Ermessensentscheidung der KZV kann einem Zahnarzt eine IBG für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen erteilt werden, wenn die die ihm durch IBG-Mitteilung ermittelte Bemessungsgrundlage im Einzelfall zu einer besonders schweren Härte führen würde. Eine solche liegt dann vor, wenn dem Zahnarzt durch die erteilte IBG ganz erhebliche wirtschaftliche Nachteile entstehen, die ihn im Vergleich zu Kollegen in der gleichen Situation besonders hart treffen und die für ihn nicht oder nur noch schwer auszugleichen sind.
Im vorliegenden Fall hatte ein junger, als Fachzahnarzt für Oralchirurgie weitergebildeter Praxisübernehmer eine Allgemeinzahnarztpraxis übernommen und in den ersten zwei Quartalen ab der Übernahme noch Altpatienten des Praxisvorgängers konservierend behandelt, aber bereits von vorneherein allen Beteiligten, Patienten und der KZV mitgeteilt, dass er künftig nur noch als Überweiserpraxis für oralchirurgische und implantologische Leistungen zur Verfügung stehe. Die dritte Quartalsabrechnung war bereits frei von konservierenden Behandlungsleistungen und wies ausschließlich chirurgische Leistungen oder Leistungen im Zusammenhang mit diesen aus. Der Zahnarzt hatte bereits ab der Übernahme eine IBG beantragt, die der IBG für MKG-Chirurgen entsprach. Damit hätte der Zahnarzt keine Wirtschaftlichkeitsregresse zu befürchten gehabt, obwohl er im Vergleich zur Arztgruppe der Allgemeinzahnärzte bis zu 3500 % mehr spezielle Leistungen erbracht und abgerechnet hatte, als der fiktive Durchschnitt der Allgemeinzahnärzte. Dennoch wies ihm die KZV nur die wesentlich niedrigere allgemeinzahnärztliche IBG zu, mit der der Zahnarzt seine fachzahnärztliche chirurgische Tätigkeit nicht mehr wirtschaftlich weiter betreiben hätte können.
Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bestand der Zahnarzt mit Glanz. Es konnte bewiesen werden, dass der Zahnarzt überdurchschnittlich gut dokumentiert und mit einwandfreien Rötgenaufnahmen eindeutig nachvollziehbar gearbeitet hatte. Die hohe Anzahl der geprüften Positionen konnte durch die chirurgische Tätigkeit, die er nur auf Überweisung erbracht hatte, erklärt werden.
Nach beanstandungsfreiem Abschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde dem Zahnarzt vom Härtefallausschuss die MKG-IBG rückwirkend für die ersten zwei Jahre seiner Tätigkeit erteilt.
Vertretung: RA Herrmann, Fachanwalt f. Medizinrecht
Wartezeiten Grund für Sonderbedarfszulassung
Sonderbedarfszulassung bei überlanger Wartezeit der PatientenBundessozialgericht - B 6 KA 21/08 R - Urteil vom 02.09.2009
In Planungsbereichen, in denen Neuzulassungen zur vertragärztlichen Versorgung wegen Überversorgung beschränkt sind, ist nur ausnahmsweise die Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze zuzulassen. Eine solche Ausnahme können überlange Wartezeiten - 2 Monate - der Patienten sein. Allerdings sind diese Wartezeiten von den Zulassungsgremien konkret zu ermitteln.
Zweigpraxis
Keine Anfechtungsbefugnis gegen Zweigpraxisgenehmigung für KollegenBSG - B 6 KA 42/08 R - Urteil vom 28.10.2009
Die Genehmigung einer Zweigpraxis begründet für den begünstigten Arzt keinen Status, sondern erweitert lediglich seine Behandlungsmöglichkeiten.
Alleine deshalb steht Vertragsärzten, die ihre Praxis an dem Ort oder in dem räumlichen Umfeld betreiben, in dem die anderen Ärzte ihre Zweigpraxis eröffnen wollen, grundsätzlich keine Anfechtungsbefugnis zu.
Vertragsärzte müssen Notfalldienst auch am Sitz ihrer Zweigpraxen verrichten
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 11 B 19/09 KA ER - Beschluss vom 23.12.2009
Jeder niedergelassene Vertragsarzt ist zur Teilnahme am organisierten Notfalldienst verpflichtet. Diese Verpflichtung betrifft Vertragsärzte nicht nur hinsichtlich ihres Stammsitzes sondern auch hinsichtlich der von ihnen geführten Zweigpraxis.